本溪市人民政府文件

　　本政发〔2000〕17号

　　关于印发《本溪市城镇职工基本医疗

　　保险暂行办法》的通知

各自治县、区人民政府，本钢，市直各部门：

　　现将《本溪市城镇职工基本医疗保险暂行办法》印发给你们，请遵照执行。

        　　本溪市人民政府

        　　二○○○年十月三十日

　　本溪市城镇职工基本医疗保险暂行办法

　　第一章  总则

　　第一条 为建立健全城镇职工基本医疗保险制度，保障城镇职工的基本医疗需求，加快完善社会保障体系，根据国务院《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》（国发［1998］44号）和《本溪市城镇职工基本医疗保险制度改革实施方案》，制定本办法。

　　第二条 建立城镇职工基本医疗保险（以下简称基本医疗保险）制度的原则：

　　（－）基本医疗保险的筹资与保障水平与我市经济和社会发展水平相适应；

　　（二）基本医疗保险是强制性保险，所有用人单位及其职工都必须依照本办法参加基本医疗保险；

　　（三）基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担；

　　（四）基本医疗保险基金实行社会统筹与个人账户相结合；

　　（五）基本医疗保险实行市级统筹、属地管理。

　　第二章  实施范围和对象

　　第三条 本市城镇所有用人单位，包括企业（国有企业、集体企业、股份制企业、外商投资企业、城镇私营企业和其它城镇企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位（统称用人单位，下同）及其职工都要参加基本医疗保险。

　　参加基本医疗保险的用人单位中符合国家规定的退休（职）人员。

　　乡（镇）企业及其职工、城镇个体经济组织业主及其从业人员暂不参加基本医疗保险。

　　第四条 老红军、离休干部、职工供养的直系亲属，在校大（中）专学生、二等乙级以上革命伤残军人医疗待遇，另行按政府有关规定执行。

　　第三章  管理机构及职责

　　第五条 劳动和社会保障行政部门是本辖区基本医疗保险工作的主管部门。其主要职责是：

　　（－）拟定基本医疗保险的发展规划、管理办法和政策；

　　（二）会同有关部门制定基本医疗保险基金的预决算、财务会计、内部审计和统计制度；

　　（三）监督检查基本医疗保障政策、制度的执行情况；

　　（四）会同财政、物价、卫生、药品监督管理部门监督、检查定点医疗机构、定点药店的收费情况及医疗服务质量；

　　（五）协调裁决基本医疗保险中的有关争议。

　　卫生、财政、税务、物价、工商、药品监督等部门按各自职责协同搞好基本医疗保险工作。

　　第六条 医疗保险经办机构具体负责本辖区内基本医疗保险业务。主要职责是：

　　（一）负责基本医疗保险基金的管理和支付；

　　（二）编制基本医疗保险基金预决算；

　　（三）配合有关部门对定点医疗机构和定点药店的收费情况及服务质量等进行监督、检查；

　　（四）承担职工基本医疗保险的查询业务；

　　（五）做好相应的配套工作。

　　第四章  基本医疗保险费的征缴

　　第七条 基本医疗保险费由用人单位和职工个人共同缴纳。用人单位以本单位在职职工上季度工资总额为基数，按7%的比例缴纳；职工个人以本人上季度工资收入为基数，按2%的比例缴纳，由用人单位从职工工资中代扣代缴。

　　职工自退休的次月起，本人不再缴纳基本医疗保险费。

　　第八条 缴费基数不得低于上年度全市职工平均工资的60％，低于60％的按60％缴纳；工资收入超过上年度全市职工平均工资300％的，按300％计算。

　　第九条 本年度参加工作或调人本市工作的职工，按本人实领月工资计算缴费基数，工资总额不明确的以上年度社会平均工资作为缴费基数。

　　第十条 进入再就业服务中心的国有企业下岗职工在领取基本生活费期间，由再就业服务中心以上年度全市职工平均工资的60％作为缴费基数，按用人单位与职工个人缴费比例之和缴纳基本医疗保险费。

　　第十一条 用人单位应于每月15日前按经办机构和税务部门核定的缴费基数向所在地税务机关缴纳下月的基本医疗保险费，不得拖欠、拒付。逾期不缴纳的，按国务院《社会保险费征缴暂行条例》的规定，按日加收2‰滞纳金，滞纳金并入统筹基金。新参保单位首次缴费时须一次性缴纳3个月的基本医疗保险费。

　　第十二条 用人单位不按规定及时足额缴纳基本医疗保险费的，医疗保险经办机构从停缴保费的次月起暂停该单位参保人员享受基本医疗保险统筹待遇，暂停期间所发生的医疗费用由用人单位负担，待补交医疗保险费后，经办机构再按规定报销暂停期间的医疗费用。

　　第十三条 用人单位以合并、兼并、转让、租赁、承包等形式实行经营转制后，接收或继续经营者必须承担用人单位及其职工的基本医疗保险责任。破产企业的医疗保险待遇按市政府有关规定执行。

　　第十四条 基本医疗保险费的列支渠道：

　　（一）原享受公费医疗的机关、事业单位，由财政部门在财政预算内核拨经费给用人单位，并在社会保障费中列支；

　　（二）其它事业单位在社会保障费中列支；

　　（三）企业在职工福利费中列支。

　　第五章  基本医疗保险统筹基金和

　　个人账户的建立与使用

　　第十五条 基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户基金构成。职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部记入个人账户；用人单位缴纳的基本医疗保险费，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人账户。个人账户按在职职工45周岁以下（含45周岁）、45周岁以上两个档次，分别以个人缴费基数3％、3.5％（含个人缴费）记入。退休人员按本人退休费的4.5％记入，本人退休费低于上年当地平均退休费的，按上年平均退休费为基数记入。在职职工年龄的确定，以上年12月31日年龄计算值为准，年初一次核定。用人单位为职工缴纳基本医疗保险费的其余部分，作为基本医疗保险统筹基金，由医疗保险经办机构统一管理和支付。

　　第十六条 统筹基金主要用于住院医疗费用，个人账户主要用于门诊医疗费用和规定由个人负担的其它医疗费用。统筹基金与个人账户按照各自支付范围，分别核算使用，不得互相挤占。

　　第十七条 用统筹基金支付住院费用设置起付标准和年度最高支付限额。一、二、三级医院的起付标准分别为400元、500元、600元，在一个年度内多次住院的，可依次降低一个等级，但最低不低于300元。统筹基金年度累计支付最高限额为20000元，超过部分可通过参加补充医疗保险等办法解决。

　　第十八条 统筹基金的支付。职工一次住院，起付标准以上、最高支付限额以下的基本医疗费用，主要由统筹基金支付，个人也要承担一定的比例，即：在职职工个人承担医疗费用的15％；退休人员个人承担医疗费用的10％。需长期门诊治疗的特殊病种支付的大额医疗费，统筹基金也可以支付一定比例，具体办法另行制定。对基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目按省有关规定执行。

　　第十九条 异地工作人员及符合异地安置条件的长期居住外地的退休人员，应在所在地定点医疗机构就医，其个人账户资金发给本人，发生住院医疗费用持有效凭证到医疗保险经办机构审核确认后按本办法报销。

　　第二十条 职工公出、探亲期间发生的急诊抢救和住院治疗的医疗费用须持有效凭证到医疗保险经办机构审核报销。

　　第二十一条 参保人员转本市行政区域以外医院住院治疗的，须由经治医疗单位会诊后提出建设，经医疗保险经办机构批准，方可转诊。转外就医发生的医疗费用，于治疗终结后持有效凭证到医疗保险经办机构审核报销。

　　第二十二条 下列情况不属于基本医疗保险范围；

　　（一）因工（公）负伤、职业病、女职工生育的医疗费用仍由原资金渠道解决；

　　（二）因公出国或赴港、澳、台地区期间的医疗费用，由派出单位负责；

　　（三）因交通肇事及医疗事故发生的医疗费用，按国家有关规定办理；

　　（四）因违法犯罪、酗酒、斗殴、自杀、自强等发生的医疗费用，由其自理。

　　第六章  基本医疗保险基金的管理和监督

　　第二十三条 基本医疗保险基金实行统一征缴、统一管理和统一支付。医疗保险经办机构要建立健全预决算制度、财会制度和内部审计制度。

　　第二十四条 基本医疗保险纳入财政专户管理，专款专用，不得挤占挪用，不得用于平衡财政预算。

　　第二十五条 医疗保险经办机构的事业经费不得从基金中提取，由各级财政预算解决。

　　第二十六条 劳动和社会保障、财政部门要制定规章制度，建立基金运行保障机制，强化对基本医疗保险基金的监督和管理。

　　审计部门应定期对基本医疗保险基金收支情况进行审计。

　　第二十七条 基本医疗保险基金的银行计息办法按国家有关规定执行。

　　第二十八条 个人账户的本金和利息归个人所有，可以结转使用和继承。职工在本市范围内调动工作，应办理医疗保险转移手续，职工调离本市时，个人账户资金一次性退给本人或随同转移。

　　第二十九条 用人单位和定点医药机构应主动配合社会保险经办机构做好基本医疗保险的管理工作，指定专、兼职人员做好本单位的基本医疗保险管理业务，并定期向职工公布年度工资总额和基本医疗保险费的缴纳情况。职工有权查询、了解其个人账户资金情况，并对基本医疗保险基金筹集、使用、管理情况进行监督。

　　第三十条 应设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的基本医疗保险基金监督委员会，加强对基本医疗保险基金的社会监督。

　　第七章  医疗服务管理

　　第三十一条 基本医疗保险实行定点医疗机构和定点药店管理。劳动和社会保障行政部门依据国家和省有关规定负责本市定点医疗机构和定点药店的资格审查和认定。医疗保险经办机构就有关服务范围、服务内容、服务质量和结算办法与定点医疗机构和定点药店签订协议，明确双方的责任、权利和义务，对违反协议的，按协议条款追究违约责任。

　　第三十二条 引入竞争机制，方便职工就医。职工持基本医疗保险证和IC卡可自主选择定点医疗机构就医，也可到定点药店购药（处方药须持定点医疗机构医师开具的处方）。

　　第三十三条 理顺医疗服务价格，严格药品价格管理。在实行医药分开核算、分别管理、降低药品收入占医疗总收入比重基础上，适当增加体现医务人员技术劳务价值的医疗收费项目，调整收费标准，降低大型设备检查收费标准。积极推进医药卫生体制改革，发展社区卫生服务区，使其与基本医疗保险制度密切配合、相互促进，加强定点医疗机构和定点药店的内部管理和职业道德教育，提高服务人员的素质，为参保人员提供优质服务。

　　第三十四条 基本医疗保险行政管理部门、基金监督组织和基本医疗保险经办机构对定点医疗机构、定点药店的诊治过程、医疗费用、药品用量及销售等情况进行监督检查时，定点单位有关人员应积极配合，提供有关的档案、病历资料和数据等。

　　第八章  奖励与处罚

　　第三十五条 对基本医疗保险工作成绩显著的定点医疗机构、定点药店和用人单位及其工作人员，以适当方式给予表彰奖励。

　　第三十六条 用人单位未按规定办理基本医疗保险登记、变更、注销手续或未按规定申报应缴纳的基本医疗保险费数额的，由劳动和社会保障行政部门责令限期改正并按照国务院《社会保险费征缴暂行条例》进行处罚。

　　第三十七条 定点医疗机构、定点药店及其工作人员违反本办法造成医疗保险基金浪费的，医疗保险经办机构要向定点医疗机构、定点药店追回不合理费用。视情节给予罚款、通报批评、限期整改或报劳动和社会保障行政部门取消其定点资格等处罚。

　　第三十八条 基本医疗保险管理部门和经办机构的工作人员滥用职权、徇私舞弊、玩忽职守，使基本医疗保险费流失的，由劳动和社会保障行政部门追回流失的基本医疗保险费，并给予行政处分；构成犯罪的，依法追究刑事责任。

　　第九章  附 则

　　第三十九条 鼓励企业建立补充医疗保险，企业补充医疗保险费占工资总额4%以内部分，从职工福利费中列支，福利费不足列支的部分，经同级财政部门核准后可列入成本。鼓励职工参加商业保险，对因病导致家庭生活困难的职工实行社会救助，逐步形成多层次的医疗社会保障体系。超过最高支付限额以上部分的医疗费用，可通过商业医疗保险、企业补充医疗保险等途径解决。

　　第四十条 国家公务员在参加基本医疗保险的基础上，享受国家规定的医疗补助政策。具体办法依照国家有关规定另行制定。

　　第四十一条 随着经济的发展，可对用人单位和职工基本医疗保险的缴费率、计入个人账户比例等作相应调整。

　　第四十二条 用人单位、参保人员、定点医疗机构、定点药店、社会保险经办机构之间发生有关基本医疗保险争议时，由争议双方协商解决，协商不成的可提请市劳动和社会保障行政部门解决或向人民法院提起诉讼。

　　第四十三条 本办法由市劳动和社会保障局负责解释。

　　第四十四条 本办法自发布之日起施行。