本溪市人民政府

张静委员：

您提出的《关于加快推进家庭医生服务模式改善老年人就医方式的提案》收悉。现答复如下：

一、前期工作开展情况

自2015年11月，我市启动全国第三批公立医院综合改革试点市之日起，就同步建立了分级诊疗制度，其中，把开展家庭医生签约服务工作作为落实分级诊疗模式重要抓手和切入点，并在基层医疗卫生机构组建家庭医生团队，开展签约服务试点，根据辖区居民的健康状况和需求，进行“分级分类”管理，优先为弱势群体、高血压和糖尿病等慢病患者等重点人群提供基本医疗服务、公共卫生均等化和健康管理服务，在试点过程中，探索建立了一些服务包雏形，摸索了一些经验和办法，梳理了一些工作流程，家庭医生签约服务工作的开展，深受辖区百姓的欢迎。      

2016年底，我市医改办又组织召开了全市推进医改暨家庭医生签约服务会议，在总结试点经验和学习、借鉴了外地先进做法的基础上，经过与社保局和财政局积极沟通协商后，制定出台《本溪市推进家庭医生签约服务实施办法》（试行），明确了全市签约服务包总体范围，规定了签约服务收费标准及来源，确定签约服务内容及绩效考评办法，全面促进家庭医生签约服务扩面、提质、增效，真正发挥健康“守门人”的作用。

2017年10月，根据国家和省最新有关要求，市医改办、市卫生计生委、市财政局、市人社局等7部门共同又联合下发了《关于印发本溪市全面开展家庭医生签约服务实施方案的通知》（本医政办发〔2017〕3号)，制定了《本溪市家庭医生签约服务手册》及《家庭医生签约服务协议书》，新设计了个性化签约服务包，明确了服务包收费标准为30元，由医保基金、公共卫生均等化资金和居民个人各承担10元，同时新农合地区可提高至40元。

二、2023年工作推进情况

（一）2023年5月，市卫生健康委员、本溪市财政局、

本溪市人力资源和社会保障局和本溪市医疗保障局联合印发了《本溪市推进家庭医生签约服务高质量发展实施方案》（本卫发〔2023〕48号），确定了家庭医生签约服务目标。  截至2023年，全市共组建家庭医生团队361个，家庭医生588人，其中全科医生263人。辖区内65岁及以上常住居民数246706人，建立健康档案的65岁及以上老年人数228050人，建档率92.4%，65岁及以上常住居民签约服务率达55.5%，接受健康管理人数114117人，老年人健康管理率47%，65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理服务人数108475人，65岁及以上老年人城乡社区规范健康管理服务率44%。    接受中医药健康管理服务65岁及以上居民数207233人，占比84%。        

（二）6月7日，召开专题会议，对推进2023年家庭医生签约服务工作进行了具体部署，确保做到“三到位、三保证”：家庭医生签约服务团队到位、功能到位、服务到位；保证家庭医生多劳多得、保证签约群众满意、保证提高签约群众健康水平。

（三）各基层医疗卫生机构通过分诊预约、糖尿病精细化项目、延伸处方、联系卡深入家庭等举措的推出，丰富签约服务内涵，不断改善群众对签约服务的就医体验，扎实推进签约式家庭医生服务的扩面增量提质工作。各基层机构在所辖街道、门诊大厅等居民易于看见的位置摆放家庭医生服务团队宣传展板，展板标明团队人员姓名、服务口号、服务特色等内容，将家庭医生宣传海报张贴至中心门诊大厅，制作家庭医生服务联系卡于门诊和宣传时发放，不断扩大家庭医生服务的影响力。

（四）做好重点人群健康管理。为认真落实“乙类乙管”工作要求，市卫生健康委员会制定了《本溪市卫生健康委员会关于进一步加强新冠重点人群健康管理的通知》，在摸清辖区65岁及以上老年人合并基础疾病（包括冠心病、脑卒中、高血压、慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性肾病、肿瘤、免疫功能缺陷等）及其新冠病毒疫苗接种情况基础上，根据患者基础疾病情况、新冠病毒疫苗接种情况、感染后风险程度等进行分级分类管理。发挥基层医疗卫生机构“网底”和家庭医生健康“守门人”作用，对于红色、黄色标识的重点人群每周至少2次随访，细致填写重点人群随访记录。加强医务人员培训，为重点人群提供疫苗接种、健康教育、健康咨询、用药指导、协助转诊等分类分级健康服务。2023年，在村（居）民委员会成立公共卫生委员会498个，成立公共卫生委员会的村（居）民委员会的比例100%，规范管理65岁及以上老年人高、中风险重点人群33856人，占比100%。

（五）推进分级诊疗充分发挥各级医疗卫生机构作用。组建分工协作的“医联体”。全市以市中心医院、本钢总医院和市中医院3家三级甲等医院为龙头，以18家二级医院为支撑，以27个社区卫生服务中心、34个乡镇卫生院为网底，组建起上下联动、密切协同、分工协作的3个“医联体”。龙头医院发挥资源优势，承担对疑难复杂和危重的高血压、糖尿病病人诊治服务，以及牵引带动基层的作用，对二级医院及基层医疗机构的服务能力建设、医生团队建设、信息化建设、药品配备使用等方面给予扶植和支持。二级医院主要负责高血压、糖尿病临床诊断，规范制定个体化、规范化的治疗方案，指导、实施双向转诊，对基层医疗机构进行技术指导和业务培训等。各基层医疗机构在加强自身建设的同时，积极承担健康守门人的责任，主要承担建立健康档案和专病档案，开展日常血压和血糖的动态监测和健康教育，开展患者随访、基本治疗及康复治疗，进行健康教育，指导患者自我管理等。建立患者双向转诊绿色通道。根据双向转诊的临床标准，结合专科会诊意见，建立会诊、转诊档案，按照患者自愿、分级诊治、连续治疗、安全便捷和尽量减轻患者就医费用负担的原则，制定“医联体”内各成员单位间患者双向转诊制度，制定合理、方便、畅通的双向转诊具体实施细则，全市由二、三级医院向基层医疗卫生机构转诊的人数年增长率约10%左右。

（六）2023年5月19日是第13个“世界家庭医生日”，各基层医疗卫生机构充分利用多种形式举办了主题为“签而有约 共享健康”的签约宣传活动。通过播放电子显示屏、制作横幅标语、公开栏、微信平台推送等传统宣传模式与新兴媒体相结合的方式进行了大剂量、全方位、多角度的立体式宣传，营造出浓厚的家医宣传氛围，增强了居民对实行家庭医生服务管理的知晓率，提高了居民对家庭医生服务的关注度，进一步扩大了家庭医生团队的影响力。通过宣传活动共张贴宣传海报80张，微信平台推送相关内容100余篇，制作横幅80条，发放家医联系卡3000份，各种宣传资料50000余份，免费测量血压2000人次，健康咨询10000人次。

三、目前存在的困难和问题

经过多年的的实践摸索和体会，目前家庭医生签约服务工作还存在着家庭医生队伍匮乏、能力不足，服务项目单一、信息化建设滞后等问题，在农村地区，收缴百姓的10元费用也非常困难，这个费用收不上来，其他医保和公共卫生服务费用就无法按规定程序拨付，家庭医生签约服务的积极性便得不到有效调动。

四、下一步工作措施与办法

（一）加强调研指导。对全市家庭医生签约服务工作进行总结梳理，探索提炼好的家庭医生签约服务工作经验模式，并在全市进行推广。开展社会问卷调研，根据调查结果举办座谈会，倾听各方声音，不断完善我市的家庭医生签约服务模式。

（二）提升医疗服务能力，丰富服务内容。深入开展“强基行动”和“优质服务基层行”活动，进一步改善基层医疗卫生机构基础设施和装备条件，强化基层医疗卫生机构基本医疗服务功能，提升家庭医生开展常见病、多发病诊疗及慢性病管理能力。到2025年，实现建强18个乡镇卫生院，235个村卫生室工作目标。鼓励乡镇卫生院和社区卫生服务中心根据服务能力和群众需求，按照相关诊疗规范开展符合相应资质要求的服务项目，拓展康复、医养结合、安宁疗护、智能辅助诊疗等服务功能。

（三）充分发挥医疗联合体、县域医共体专家优势。各基层医疗卫生机构要用好医疗联合体内上级医院、对口协作医院的专家资源，完善签约工作机制，因地制宜拓展服务范围，落实签约居民双向转诊等服务，提高履约质量。医疗联合体、县域医共体牵头医院要统筹做好医师常态化下指导支持基层与家庭医生签约服务，完善绩效考核激励机制，引导符合条件的各类医生充实到家庭医生签约团队。

（四）做好城乡基层社区乡镇网格化管理。充分发挥县、乡、村三级医疗卫生网作用，依托县域医共体提升农村地区医疗服务保障能力，形成县、乡、村三级联动的医疗服务体系，建立村-乡-县重症患者就医转介便捷渠道，确保群众就医需求。